Betahistyna jako terapia dodatkowa do manewru Epley – analiza skuteczności

Metodyka badania naukowego

Przeprowadzono systematyczny przegląd i meta-analizę w celu oceny skuteczności betahistyny jako terapii dodatkowej do manewru Epley w porównaniu z samym manewrem Epley. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z wytycznymi PRISMA i zarejestrowane w międzynarodowym rejestrze przeglądów systematycznych PROSPERO (CRD42022367448). Przeszukano elektroniczne bazy danych MEDLINE, EMBASE i Cochrane Central Register of Controlled Trials, wykorzystując specyficzne terminy wyszukiwania związane z betahistyną, łagodnymi napadowymi położeniowymi zawrotami głowy, zawrotami głowy i manewrem Epley. Do analizy włączono randomizowane badania kontrolowane (RCT) opublikowane w języku angielskim, które oceniały pozostałe zawroty głowy (RD) jako wynik badania. Wyszukiwanie przeprowadzono od momentu powstania baz danych do 10 grudnia 2022 roku.

Kto był badany?

Do analizy włączono osiem badań obejmujących łącznie 516 pacjentów – 259 otrzymało zarówno manewr Epley, jak i betahistynę, podczas gdy 257 otrzymało tylko manewr Epley. We wszystkich grupach do diagnostyki łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy (BPPV) wykorzystano manewr Dix-Hallpike. Wiek uczestników z obu grup mieścił się w przedziale od 11 do 85 lat. W sześciu z ośmiu badań pacjenci w grupie interwencyjnej otrzymywali betahistynę w dawce 24 mg dwa razy dziennie przez około tydzień. W pozostałych dwóch badaniach stosowano betahistynę w dawce 16 mg raz dziennie lub trzy razy dziennie przez tydzień.

Charakterystyka zawrotów głowy różniła się znacznie między badaniami. W badaniu Ugurlu i wsp., 25% pacjentów miało dolegliwości trwające krócej niż 1 miesiąc, 51,6% między 1 miesiącem a 6 dniami, a 23,3% dłużej niż 6 miesięcy. W badaniu Guneri i Kustutan, u większości pacjentów (84,7%) początek zawrotów głowy wystąpił mniej niż 1 miesiąc wcześniej. Czas trwania ataków wynosił mniej niż 1 minutę u 61,2% przypadków i przekraczał 1 minutę u pozostałych 33,8%. Wcześniejsze ataki zawrotów głowy odnotowano u 23,6% populacji w badaniu Guneri i Kustutan, 47% pacjentów w badaniu Sayin i wsp. oraz 18,8% pacjentów w badaniu Jalali i wsp.

Opis badania

BPPV definiuje się jako krótkotrwałe uczucie wirowania zwykle wywoływane ruchami głowy, które ustępuje po powrocie do pozycji pionowej. Według dużego niemieckiego badania epidemiologicznego opartego na populacji, częstość występowania zawrotów głowy pochodzenia przedsionkowego w ciągu życia oszacowano na 7,4%, natomiast częstość występowania zawrotów głowy pochodzenia przedsionkowego wymagających pomocy medycznej wynosiła 5,8%.

Głównym procesem patofizjologicznym w BPPV jest przemieszczenie się otokonii z plamki łagiewki do kanału półkolistego. Gdy pozycja głowy zmienia się względem grawitacji, fragmenty otolitów przemieszczają się do nowej pozycji w kanałach półkolistych, prowadząc do nieprawidłowego postrzegania ruchu głowy. Najczęściej zajętym kanałem jest tylny kanał półkolisty, który stanowi 60-90% wszystkich przypadków, ponieważ jest to kanał najbardziej związany z grawitacją.

Diagnoza BPPV opiera się na wywiadzie klinicznym i manewrze Dix-Hallpike. Najskuteczniejszą metodą leczenia BPPV jest procedura repozycji kanalitów (CRP), taka jak manewr Epley. Niektórzy pacjenci, szczególnie starsi, skarżą się na pozostałe zawroty głowy (RD) i zaburzenia równowagi pomimo CRP, co może być wyjaśnione innymi chorobami współistniejącymi. Ta utrzymująca się nierównowaga znacząco wpływa na jakość życia pacjentów i może przyczyniać się do upadków oraz problemów psychologicznych, w tym izolacji, depresji oraz zmniejszonej autonomii i kontroli.

Betahistyna działa poprzez tworzenie wazodylatacji, co prowadzi do zwiększenia mikrokrążenia w uchu wewnętrznym i jest skuteczna w chorobie Ménière’a. Przegląd badający wpływ betahistyny w leczeniu zawrotów głowy pochodzenia obwodowego wykazał jej bezpieczeństwo i skuteczność w kilku badaniach. Celem niniejszego przeglądu systematycznego było porównanie skuteczności manewru Epley z betahistyną do samego manewru Epley w zmniejszaniu RD u pacjentów z BPPV.

Wyniki

W badaniu oceniano trzy główne parametry: kwestionariusz Dizziness Handicap Inventory (DHI), Visual Analog Scale (VAS) oraz ocenę obiektywną za pomocą manewru prowokacyjnego.

Analiza wyników DHI z sześciu badań (382 uczestników) wykazała, że leczenie betahistyną w połączeniu z manewrem Epley przez 1 tydzień nie wykazało istotnej klinicznie różnicy w porównaniu do samego manewru Epley (standaryzowana średnia różnica [SMD]: -0,11, 95% CI, -0,57 do 0,34, p = 0,63, I² = 79%). Heterogeniczność wynosiła 79%, wskazując na znaczną zmienność danych. Wynik został oceniony jako dowód niskiej jakości według kryteriów pewności dowodów GRADE.

Analiza wyników VAS z dwóch badań (160 uczestników) również nie wykazała statystycznie istotnej poprawy po 1 tygodniu stosowania betahistyny (SMD: -0,57, 95% CI, -1,57 do 0,43, p = 0,26, I² = 89%). Jednak przeprowadzając analizę wrażliwości uwzględniającą dłuższy okres obserwacji (do 4 tygodni), wykazano statystycznie istotną różnicę na korzyść grupy otrzymującej betahistynę z manewrem Epley (SMD: -0,89, 95% CI, -1,30 do -0,49, p < 0,0001, I² = 33%). Wynik ten został oceniony jako dowód wysokiej jakości według kryteriów pewności dowodów GRADE.

Ocena obiektywna z czterech badań (228 pacjentów) przeprowadzona za pomocą manewru prowokacyjnego nie wykazała statystycznie istotnej różnicy między obiema grupami (OR: 1,84, 95% CI, 0,92-3,68, p = 0,08, I² = 0%). Wynik ten został oceniony jako dowód wysokiej jakości według kryteriów pewności dowodów GRADE.

Dwa badania analizowały współistniejące czynniki ryzyka BPPV. W badaniu Guneri i Kustutan stwierdzono, że 29,2% pacjentów miało nadciśnienie, 26,4% hipercholesterolemię, 18% cukrzycę, 9,7% niedawne zakażenie górnych dróg oddechowych, 5,6% migrenę, a uraz głowy i przedłużone leżenie w łóżku stwierdzono równomiernie u 4,2% pacjentów. Co ciekawe, wyniki VAS po leczeniu były znacznie lepsze u pacjentów otrzymujących betahistynę jako terapię dodatkową do manewru Epley, niezależnie od ich wieku i obecności nadciśnienia oraz początku objawów <1 miesiąca z czasem trwania ataku <1 minuty (p < 0,05).

Wnioski

Przegląd systematyczny wykazał, że skuteczność betahistyny jako terapii dodatkowej do manewru Epley w poprawie pozostałych zawrotów głowy u pacjentów z BPPV jest zależna od czasu. Kombinacja była lepsza od samego manewru Epley tylko wtedy, gdy betahistyna była podawana przez dłuższy okres (4 tygodnie w porównaniu do 1 tygodnia).

Mechanizm działania betahistyny polega głównie na jej wpływie na receptory histaminowe, szczególnie H1, H2, H3 i H4, przy czym większość efektów farmakologicznych przypisuje się działaniu na receptory H3. Betahistyna może działać jako środek hamujący układ przedsionkowy poprzez zmniejszenie częstości wyładowań spoczynkowych w ampułce kanału półkolistego lub przez zmniejszenie częstości wyładowań w błędniku przedsionkowym i jądrach przedsionkowych. Dodatkowo może zwiększać dopływ krwi do mózgu i ucha wewnętrznego poprzez działanie agonistyczne na receptor H1, które jest wzmacniane przez silne antagonistyczne działanie betahistyny na receptor H3.

Przepisywanie betahistyny jako monoterapii lub terapii dodatkowej w BPPV jest kontrowersyjne ze względu na dużą rozbieżność w poprzednich badaniach klinicznych i przeglądach. W większości doświadczeń klinicznych dawka 48 mg/dobę przez 3 miesiące wydaje się skuteczna i bezpieczna w leczeniu zawrotów głowy pochodzenia obwodowego.

Ze względu na małą liczebność próby i krótkie okresy obserwacji w większości badań, nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków klinicznych zmieniających praktykę. Potrzebne są dalsze badania kliniczne z dłuższymi okresami obserwacji, aby odkryć skuteczność tej kombinacji, określić jej rolę w planie leczenia pacjentów i rozstrzygnąć długotrwałe kontrowersje dotyczące tego leku.

Podsumowanie

Przeprowadzony systematyczny przegląd i meta-analiza objęły 516 pacjentów w wieku od 11 do 85 lat, podzielonych na dwie grupy: otrzymującą manewr Epley z betahistyną oraz stosującą wyłącznie manewr Epley. Większość pacjentów otrzymywała betahistynę w dawce 24 mg dwa razy dziennie przez około tydzień. Badanie wykazało, że krótkoterminowe (jednotygodniowe) stosowanie betahistyny w połączeniu z manewrem Epley nie przyniosło istotnej poprawy w porównaniu z samym manewrem, co potwierdziły wyniki kwestionariusza DHI i skali VAS. Jednak dłuższe stosowanie betahistyny (do 4 tygodni) wykazało statystycznie istotną poprawę w grupie otrzymującej terapię kombinowaną. Mechanizm działania betahistyny opiera się głównie na jej wpływie na receptory histaminowe i zwiększeniu dopływu krwi do ucha wewnętrznego. Ze względu na ograniczenia badań, w tym małą liczebność próby i krótkie okresy obserwacji, potrzebne są dalsze badania kliniczne z dłuższymi okresami obserwacji dla jednoznacznego określenia skuteczności tej terapii.

Bibliografia

Alsolamy Renad, Alaraifi Abdulaziz K. and Aloqaili Yazeed. Effectiveness of betahistine as an add‐on therapy to epley maneuver for benign paroxysmal positional vertigo: A systematic review and meta‐analysis. World Journal of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery 2024, 11(3), 116-124. DOI: https://doi.org/10.1002/wjo2.161.